Henvendelse vedrørende menneske


Fornavn (skal udfyldes)

Efternavn (skal udfyldes)

Adresse (skal udfyldes)

Post nummer (skal udfyldes)

By (skal udfyldes)

Telefon (skal udfyldes)

Mobil (skal udfyldes)

E-mail (skal udfyldes)

Køn (skal udfyldes)

Alder (skal udfyldes)

Hvor har du hørt om Livsholist.dk

Hvis du valgte fra en bekendt opgiv venligst vedkommendes fulde navn

Emne (skal udfyldes)

Beskrivelse (skal udfyldes)

Eventuel tidligere stillet diagnose

Eventuel tidligere behandling (traditionel som alternativ)

Lægeordinerede medikamenter

Hvad kan du ikke undvære / Hvad indtager du ofte? (Vælg gerne flere ved at holde ctrl nede mens du vælger)

Medsend et velligende foto hvor dine øjne tydligt fremgår

Bekræft venligst at du ikke er en robot